Expertise de la sécurité dans les laboratoires de recherche sur les prions infectieux

Rapport de mission interministérielle d’expertise n° 21101

Janvier 2022

Mots-clés : Protéine prion, prion-like, ATNC, EST, encéphalopathie spongiforme transmissible, accident de laboratoire, histologie, PMCA, animaux transgéniques, recherche scientifique, santé sécurité au travail

Enjeux

Cette mission interministérielle fait suite à la survenue d’un second cas en France du variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob chez un ancien agent de laboratoire de recherche publique. Cette maladie est inéluctablement mortelle après une incubation très longue (plusieurs années à plusieurs dizaines d’années). La lutte ne peut se faire que par la prévention.

Au moment de la saisine, aucun enregistrement d’accident ou d’incident expliquant cette contamination n’avait été retrouvé. Cette situation laissait ouvertes toutes les hypothèses et créait un climat anxiogène dans les équipes de recherche travaillant sur le prion, en France mais aussi à l’étranger. Un moratoire sur ces recherches avait été décidé en France.

Méthodologie

La mission, composée de Sacha Kallenbach de l’IGESR, Dominique Chabanet du CGAAER et Laure Villarroya du MESRI, a conduit ses travaux entre octobre 2021 et janvier 2022.

Une visite sur site à Toulouse a permis d’analyser les conditions de travail et les voies de contamination possibles de l’agent décédé.

Une comparaison des règles de sécurité des laboratoires étrangers travaillant sur le prion a été faite par recherche documentaire (États-Unis, Grande-Bretagne, Allemagne, Belgique) et par audition sur site (Italie et Espagne) afin de situer les pratiques françaises.

Résumé

Un précédent rapport rendu public en octobre 2020, après une première contamination, avait déjà émis des recommandations pour renforcer la prévention dans les laboratoires conduisant des recherches sur les agents transmissibles non conventionnels aussi appelés prions infectieux.

La comparaison de la réglementation française avec celles des autres pays étudiés et des conditions de travail qui en découlent, met en évidence des situations très diverses en terme de sécurité en lien avec les infrastructures. Elle montre que la sécurité des recherches sur le prion dépend d’abord des procédures utilisées et de la manière dont cette sécurité est organisée, comprise et mise en œuvre par les équipes et les chefs d’équipe.

Ayant examiné toutes les voies de contamination possibles, la mission a mis en évidence une voie plausible pour ce cas et formule des recommandations sur les conditions de sortie du moratoire.

La mission propose que soient effectués, sur la base d’un guide de bonnes pratiques (GBP), des audits externes de l’ensemble des équipes concernées afin de vérifier notamment les conditions de travail et les niveaux de décision en terme de sécurité en vigueur dans chacune des unités. Les écarts entre les pratiques observées et les recommandations du GBP devront être justifiés et l’ensemble des observations sera présenté à l’établissement tutelle de l’unité qui alors décidera ou non de la reprise des activités de recherche au sein du laboratoire. Ce système d’audit devrait être pérennisé.

Sur le plan organisationnel, la mission préconise que le suivi de la sécurité s’inspire de modèles issus d’autres domaines de recherche où la fonction sécurité est indépendante de la ligne hiérarchique scientifique, dans une logique de redondance des sécurités. Cela nécessite un positionnement adapté des assistants de prévention qui doivent pouvoir alerter la direction de l’unité de recherche mais aussi le niveau supérieur.

La mission constate aussi qu’en France l’animation de la communauté scientifique de recherche sur le prion n’est plus assurée, ce qui nuit à la diffusion des bonnes pratiques. De ce fait, elle préconise la mise en place par les ministères concernés d’un comité national prion.

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